刘修斌医生的科普号

心力衰竭是指：由于心脏无法向外周泵送血液而引起的一种临床综合征。换言之，即心脏无法输送足够的氧气和营养物质来维持身体的正常功能，通常由循环系统疾病史如心脏病、高血压或瓣膜病引发。通过更科学地管理日常活动，积极参与心力衰竭的管理。生活方式的改变能够对日常生活产生积极的影响：恰当的饮食和运动可以帮助减轻症状。根据专业的医疗保健人员的建议来限制液体摄入量（饮料、汤……的摄入）。1、减少食盐的摄入量，避免潜在高盐饮食，如快餐、早餐谷物、加工食品……2、注意查看食品说明中标注的含盐量。3、切忌摄入油腻食物，多吃蔬菜水果、低脂乳制品和鱼类。4、烹调时尽可能选择草药和香料代替盐来调味。5、避免摄入过多的咖啡因或酒精。6、请专业的营养师或医生护士提供相关建议。

日常用药： 1.治疗冠心病的常用药有：硝酸酯类药物（硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，药物的基本作用是改善心肌供血，预防和治疗心绞痛）、β受体阻滞剂（倍他乐克、比索洛尔等。药物的基本作用是降低心肌耗氧量，从而改善心绞痛。同时减慢心率，降低血压，改善心肌缺血，须注意不可骤然停药）、钙拮抗剂（络活喜，拜新同，压氏达等）、抗血小板聚集药（波立维、阿司匹林等，注意观察是否有牙龈出血点、黑便等出血症状）、降血脂药（舒降之、立普妥、可定等。此类药物的基本作用是降血脂，需定期检测肝功能）。 2.药物治疗关键：正确用药、长期用药、对症用药、预防用药。 3.正确用药：冠心病患者应遵照医嘱坚持服用药物，随时携带急救用药（如硝酸甘油、速效救心丸等），放在固定或方便之处，以便在急性发作时伸手可得，立即含服，且用后立即将瓶盖塞紧，以防有效成分发挥。 胸痛急性发作时注意事项： 冠心病急性发作，患者突然剧烈胸痛、大汗淋漓，甚至突然心跳呼吸停止。此时首先应立即停止一切活动，坐下或卧床休息，禁止奔走呼救或步行去医院。 1.心绞痛： 设法消除寒冷，情绪激动等诱因；立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片，如未缓解，隔5到10分钟再含化一次，连续3次含化无效、胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能，应立即送医院等急救场所；有条件者应吸氧10到30分钟。 2.急性心肌梗死： 死亡率较高，就地急救和迅速转送医院至关重要。患高血压、糖尿病或既往有心绞痛发作的高危病人一旦发生胸部不适、极度疲劳、呼吸困难，尤其伴有大汗、头昏、心悸、濒死感时，要高度怀疑发生心肌梗塞，应立即送至距离最近的医疗机构接受紧急救治。 3.急性心衰和心源性休克： 患者出现严重呼吸困难，伴烦躁不安，窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰，提示出现急性左心衰，这种情况必须立即送医院抢救。在等待救护车的时候，让患者坐在床上或椅子上，双腿下垂，并含服硝酸甘油。

我们正常人的血糖是3.9至6.1毫摩尔每升如果血糖大于7.0毫摩尔每升。餐后两个小时大于11.1毫摩尔每升。那么就确定是糖尿病。如果有口干，多饮，多尿伴有消瘦等典型症状，同时血糖符合以上标准则也可以诊断为糖尿病。另外，如果禁食8小时，空腹血糖大于11.1毫摩尔每升，也确定是糖尿病。有部分患者首次就诊时可能就诊于眼科（视力下降）或者妇科，或者外科（感染）。尿糖及糖化血红蛋白不作为糖尿病的诊断标准！ 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 特殊类型糖尿病

1.肾动脉狭窄 有报道称 ：ACE抑制剂可能使单侧或者双侧肾动脉狭窄患者的血肌酐或者血尿素氮(BUN)升高，但还没有在此类患者中长期使用本品的经验，但是可能会出现类似的结果。 2.肾功能损害 在那些肾功能依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的患者中(如严重的充血性心力衰竭患者)使用ACE抑制剂和AT1受体拮抗剂，可能出现少尿和/或进行性氮质血症、急性肾功能衰竭和/或死亡(罕见)。在此类患者中使用奥美沙坦治疗预期也可能有类似的结果。 3.胎儿/新生儿发病和死亡 对D类妊娠(第II期和第III期)，直接作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的药物与胎儿和新生儿的损伤有关，包括低血压、新生儿颅骨发育不全、无尿症、可逆转或者不可逆转的肾功能衰竭和死亡。也有羊水过少、早产、子宫内生长迟缓和动脉导管未闭的报道，尽管目前尚不清楚是否与用药有关。一旦发现妊娠，应当尽快停止使用本品。如果必须用药，应当告知这些孕妇关于药物对她们胎儿的潜在危害，并进行系列超声波检查来评估羊膜内的情况。曾经在子宫内与血管紧张素II受体拮抗剂接触过的婴儿应密切监测其血压过低、少尿和高血钾的情况，必要时作适当的治疗。 4.血容量不足或者低钠患者的低血压 血容量不足或低钠患者(例如那些使用大剂量利尿剂治疗的患者)，在首次服用本品后可能会发生症状性低血压，必须在周密的医疗监护下使用该药治疗。如果发生低血压，患者应仰卧，必要时静脉滴注生理盐水。一旦血压稳定，可继续用本品治疗。 5.肝、肾功能不全患者 中度至显著肾功能不全(肌酐清除率[40 mL/分钟)患者或者中度至显著肝功能不全患者无需调整剂量

【药理毒理】 本品为他汀类血脂调节药，属HMG-CoA还原酶抑制剂。本身无活性，口服吸收后的水解产物在体内竞争性地抑制胆固醇合成过程中的限速酶羟甲戊二酰辅酶A还原酶，使胆固醇的合成减少，也使低密度脂蛋白受体合成增加，主要作用部位在肝脏，结果使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平降低，中度降低血清甘油三酯水平和增高血高密度脂蛋白水平。由此对动脉粥样硬化和冠心病的防治产生作用。 【药代动力学】 本品口服吸收良好，因经肝内广泛首关代谢，绝对生物利用度较低，大约为12%，本品在肝脏经细胞色素P450 3A4代谢为多种活性代谢物。阿托伐他汀的平均血浆半衰期大约为14小时，但由于其活性代谢物的影响，实际对HMG-CoA还原酶抑制作用的半衰期为20～30小时。本品蛋白结合率为98%，大部分以代谢物的形式经胆汁排出。 【不良反应】 （1）本品最常见的不良反应为胃肠道不适，其他还有头痛、皮疹、头晕、视觉模糊和味觉障碍。 （2）偶可引起血氨基转移酶可逆性升高。因此需监测肝功能。 （3）少见的不良反应有阳萎、失眠。 （4）罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰竭，但较罕见。本品与免疫抑制剂、叶酸衍生物、烟酸、吉非罗齐、红霉素等合用可增加肌病发生的危险。 （5）有报道发生过肝炎、胰腺炎及过敏反应如血管神经性水肿。

(1)严重副作用: 1)肝功能障碍、黄疸(频度不明):由于可能出现伴随AST(GOT)、ALT(GPT)、γ-GTP值上升的肝功能障碍、黄疸，应充分注意观察，如确认出现异常，应终止给药，采取适当的处置。 2)血小板减少(频度不明):由于可能出现血小板减少，如确认出现异常，应终止给药，采取适当的处置。 3)口腔溃疡、舌溃疡、肛门溃疡、消化管溃疡(频度不明):由于可能出现口腔溃疡、舌溃疡、肛门溃疡、消化管溃疡，如出现上述症状时，应终止给药，采取适当的处置。 (2)其他副作用 当确认发生以下副作用时，要适当进行减量、停药等处置。(频度不明:*) 注意事项 1.慎用(以下患者需慎用) (1)重症肝功能障碍的患者[服用本药剂时有可能出现肝功能检查值的异常]。 (2)青光眼患者[有可能导致眼内压上升]。 (3)高龄患者[请参照"老年用药"]。 2.重要的基本注意事项 (1)在服用本制剂初期，与服用硝酸酯、亚硝酸酯类药物相似可能会由于血管扩张作用而引起搏动性头痛，当出现这种情况时，要采取减量或中止给药等适当的处置。 (2)因本制剂同具有磷酸二酯酶5阻断作用的勃起障碍治疗剂(枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非水合物、他达拉非)并用能使降压作用增强，而导致血压过度下降，所以在服用本制剂前，应充分确认没有服用该类药物。此外，在服用本制剂期间及服用本制剂后，还应充分注意不要服用该类药物。 3.使用方面的注意事项 取药时: (1)需指导患者将片刻从PTP包装中取出后服用。(有报告说由于患者误服PTP包装薄片而导致硬的锐角部刺入食道粘膜，进而引起穿孔而并发纵膈炎等重症并发症。) (2)需指导患者在避湿阴凉处保存药物。

肝功能相关的他汀类药物应用策略 或可替代他汀类的降脂药物 1.依折麦布：作为胆固醇吸收抑制剂，依折麦布是当前他汀类药物不耐受或单独使用他汀类药物治疗不达标时的首选二线用药。在单独应用依折麦布的临床对照研究中，依折麦布与安慰剂造成的转氨酶升高（ALT/AST≥3ULN）发生率相近。对于轻度肝功能不全患者（Child-Pugh评分5~6分），无需调整用药剂量；中、重度肝功能异常患者不推荐使用依折麦布治疗。 2.胆汁酸螯合剂：为碱性阴离子交换树脂，在小肠内与胆汁酸结合阻止其重吸收，促进胆固醇在肝内合成胆汁酸，从而使肝脏LDL-C受体活性增加，去除血浆中LDL-C。可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为胆道完全闭锁、异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5mmol/L（400mg/dl）。 3.PCSK9抑制剂 PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL-C的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。研究结果显示PCSK9抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清LDL-C水平，同时可改善其他血脂指标。欧盟医管局和美国FDA已批准evolocumab与alirocumab两种注射型PCSK9抑制剂上市。初步临床研究结果表明，该药可使LDL-C降低40%～70%，并可减少心血管事件。至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。